安阳市医保局三结算赋能三医发展

　　安阳市医保局以“创新机制、优化流程、强化协同”为核心，全面推进“三结算”（医保与医疗机构“即时结算”、与集采药品企业“直接结算”、“安惠保”商保与基本医保“同步结算”）改革向纵深发展。

　　一、锚定改革前提，着力筑牢三大基础要素。一是健全工作机制。成立“三结算”领导小组，下设即时结算、直接结算、同步结算和数据信息工作组，明确职责分工，为改革提供坚实组织保障。建立工作联络机制、定期调度机制，通过实地调研、线上集中调度等多种方式，加快工作进度，保障改革试点工作有序开展。二是完善配套政策。紧扣“三结算”核心任务，聚焦政策落地、流程规范、权责明晰等关键领域，系统制定《即时结算考核机制》《三结算工作方案》等文件。构建“总体方案统领、专项细则细化、保障措施完善”的多层级制度架构，明确审核、复核及业务流程的操作标准与管理要求，确保“三结算“工作有规可依、有章可循，为改革规范有序推进提供坚实政策支撑。三是强化技术支撑。统筹规划医保信息系统升级改造，统一数据标准、接口规范与系统架构，实现与定点医疗机构信息系统高效稳定对接和数据安全传输；完善业务处理逻辑与功能流程，提高系统自动化、智能化水平；建立运维管理机制，配备专业人员，制定管理制度和应急预案，定期巡检，排查故障，确保医保信息系统的持续稳定运行，为“三结算”工作提供稳定可靠的技术保障。

　　二、聚焦改革关键，靶向突破三大结算环节。针对“三结算”核心场景，精准优化操作流程与管理模式。一是即时结算。建立配套考核机制，将医保结算清单质控率、医保码结算率、追溯码信息采集率、药品耗材集采量等指标纳入考核范畴。定点医疗机构考核分四个档次、定点零售药店考核分三个档次，根据考核结果确定结算模式。绩效考核与结算模式挂钩，建立有效的激励约束机制，以“考核-待遇”挂钩激发机构规范服务的主动性。二是直接结算。出台《安阳市直接结算经办规程》规范直接结算业务流程，选取具有代表性医疗机构作为直接结算试点，与药品配送企业直接结算；召开直接结算工作部署暨培训会，逐步扩大覆盖范围，提升经办审批效率。三是同步结算。在5家试点医疗机构改造系统接口，设立医保、商保“一站式”同步结算服务窗口，实现基本医疗保险、大病保险、“安惠保”医疗费用出院前同步结算，避免参保人员来回奔波。

　　三、凸显改革成效，精准解决三大行业痛点。一是即时结算加速资金回笼。全市14家二级以上医疗机构实施即时结算，结算时限从原来的30个工作日缩至最短1个工作日，截至8月底，累计完成即时结算金额达9.86亿元。有效解决定点医药机构“回款慢、回款难”的问题，缓解资金垫付压力。二是直接结算缩短回款周期。覆盖15家医疗机构、22家医药企业，累计拨付药品货款1.96亿元，医药企业回款周期缩短至平均25天，提升药品配送企业资金周转效率，激发医药供应活力。三是同步结算提升群众就医体验。全市定点医疗机构与商保公司实现同步结算金额4605.75万元，大幅缩短结算时间，提升参保人员满意度；提高商保结算效率，节约商保经办资源，为健康商业保险发展奠定基础，彰显多层次保障协调成效。