洛阳市医保局构建“智暖服务”体系打造异地就医服务新范式

　　洛阳市聚焦医保异地就医服务痛点问题，以群众需求为导向，构建人工兜底解民忧、免备案破壁垒、精准提醒暖人心的“智暖服务”体系，推动异地就医服务质效升级。

　　一、政策先行引领，消除异地壁垒。洛阳市医保局将政策优化作为核心突破口，针对不同群体场景推出差异化举措，消除制度性障碍。一是推行大学生免备案政策。推行在洛就读参保大学生全国住院免备案政策，凭社保卡或电子凭证即可直接结算，解决大学生往返户籍地、实习工作地、学校之间异地就医难题。该政策覆盖9所高校1.6万名学生，住院直接结算成功率超95%，缓解垫资压力。二是扩大慢特病直接结算范围。开通门诊慢特病线上申办渠道，方便异地就医备案人员慢病待遇认定，截至2025 年9月底，线上完成慢特病待遇申办约4万件，其中异地人员达7600余件；在前期已开通高血压、糖尿病等门诊慢病直接结算病种基础上，新增冠心病、类风湿关节炎等 5 个门诊慢特病病种纳入跨省异地就医直接结算范围，进一步扩大异地就医直接结算覆盖病种。三是开通个人账户免备案服务。全面推行个人医保账户异地就医全国免备案结算，参保人员在异地定点医药机构就医购药，无需备案即可直接使用个人账户余额进行结算；推广“医保电子钱包”跨省共济应用，政策实施以来，异地免备案使用个人账户结算超9.7万人次，“医保电子钱包”跨省共济使用超1.3万笔。

　　二、经办服务兜底，破解备案难题。在夯实线上服务基础上，构建多层级人工兜底体系，打通“最后一公里”。一是创新人工座席帮办模式。依托医保智能客服平台，开设“人工视频座席帮办”通道，支持异地备案等高频事项材料线上实时核验、人工审核登记工单、帮办回执（电子签名）、即时办结、办结电子归档全流程线上标准化办理。建立复杂案例人工一键流转秒接机制，对系统报错、材料存疑等情况快速响应，有效解决了线上自助服务“卡壳”后无人管的问题，截至2025年9月，通过该渠道处理异地就医业务1400余件，疑难业务化解率100％。二是织密窗口服务网络。在基层医保服务站点配备智慧终端，提供远程人工服务支持，形成便捷服务圈，融入“1（市级中心）+15（县区分中心）+N（基层站点）”市县协同标准化服务体系。全市3400余家医保经办网点信息嵌入智能客服系统电子地图模块，参保人通过线上咨询后需现场办理的，可查看距离最近的站点和可办事项，支持高德地图一键导航，解决农村及偏远地区群众异地就医业务办事远、不会办的难题。三是健全三级响应机制。建立市-县（区）-基层站点“三级响应”联动机制，基层站点遇疑难问题可通过智能客服平台一键连线上报，县区层面负责协调处置，市级层面兜底解决并政策指导，确保不同群体异地报销诉求实时响应、高效化解。利用异地就医服务子系统，建立备案-就医-结算全链条动态监测跟踪，严控审核时限，日均处理响应诉求40余件，异地就医直接结算成功率稳定在95%以上。

　　三、数据精准保障，化解就医症结。依托医保数据专区和“一人一档”动态管理机制，创新构建数据驱动、主动服务的异地就医全流程精准提醒体系，变“人找政策”为“政策找人”，提升服务温度。一是智能模型主动预警。搭建“备案成功提醒+未直结预警+报销进度推送”数据模型，运用大数据分析技术，智能识别备案地外就医、慢特病可直接结算病种、急诊就医等5类高频异地就医未直结场景，自动向参保人推送针对性提示信息，避免“不知晓、忘备案”导致垫付医疗费用。二是全流程伴随提醒。备案申请提交后实时推送办理进度及关键注意事项（如承诺制备案限期补充材料要求及未履行后果）；备案成功后发送医保待遇享受范围、就医地定点机构查询方式、结算流程等关键政策要点短信提醒。依托全市统一标准化、模块化、结构化知识库，通过 AI 智能客服（应用 DeepSeek 技术）为参保人及基层工作人员提供 7×24 小时高效、精准、权威的异地就医政策自助查询与解答服务。截至9月底，精准推送异地就医相关提醒短信1.3万条。三是银发通道专项服务。智能客服平台针对老年群体开通“银发护航”专区，提供适老化服务，人工坐席提供“一对一”全程帮办导办服务，协助完成线上操作或线下材料提交，打造“淘宝客服式”服务，满意度超98%，解决老年群体智能技术使用难题。