漯河市锚定“互联网+医保”推动门诊慢性病线上申报认定扎实落地

　　漯河市医保局紧扣“互联网+医保”理念，以全省首批门诊慢性病线上申报认定试点为抓手，通过创新模式、提升效能、健全机制相关举措，实现门诊慢性病申报认定流程便捷化、高效化，切实增强参保群众获得感与幸福感。

　　一、先行先试搭框架，构建创新服务体系。漯河市医保局锚定“早谋划、快行动、求实效”工作思路，从三方面夯实线上服务基础。一是攻坚平台建设。组建专项工作组倒排工期，同步完成需求调研、系统开发、测试优化等全流程开发，提前2个月完成门诊慢性病线上评审认定服务平台的建设及验收，成为全省首批上线该平台的城市之一。二是统一认定标准。联合涵盖心血管、内分泌、神经内科等重点学科的医学专家、医保业务骨干，围绕慢性病病种范围、鉴定检查项目、申报材料清单等核心内容开展多轮专题论证，最终明确职工门诊慢性病病种及对应编码31种、居民门诊慢性病病种及对应编码15种，形成清晰统一的线上认定标准。三是建强专家队伍。从全市二级及以上定点医疗机构的在职医保医师中筛选919名临床经验丰富、熟悉医保政策的医师组建首批线上鉴定专家库。打破“现场办、纸质交、集中等”传统壁垒，形成门诊慢性病网上“随时申报、及时认定、即时享待遇”的创新模式。

　　二、多维优化提效能，聚焦惠民服务痛点。围绕“办事省心、待遇及时”的目标，针对性优化四大关键环节。一是缩短申报时限。将“按月集中受理”改为“全年365天网上随时申报”，参保群众确诊慢性病后，无需等待集中受理期，可立即通过线上渠道提交材料，审核通过后当天即可享受门诊慢性病医保待遇，平均办理周期缩短90%以上，切实解决“确诊后待遇不能及时享”的难题。二是保障鉴定公平。依托线上平台建立“系统自动分配专家”机制，参保群众提交的申报材料由系统按照病种类别，随机分配至专家库中对应学科的医师，全程无人工干预，杜绝人情干扰。三是优化年审模式。创新“自动年审”，医保经办人员提前3个月调取市本级参保职工11926条门诊慢性病待遇有效信息，按病种、定点机构、待遇期限等进行分类整理后，直接通过系统批量完成待遇登记备案，实现群众“无感办、零跑腿”。四是拓宽查询渠道。构建“线上+线下+电话”三维服务体系，线上依托“河南医保”小程序，实现职工医保个人消费记录、个人账户变动、门诊慢性病审批信息、待遇医院变更等8项核心业务的自助办理与查询；线下在各级医保经办大厅及定点医疗机构设置查询窗口，安排专人协助操作；电话咨询服务力争100%接通率，24小时内回应群众疑问，满足参保群众多样化的信息查询需求，做到“随时随地查、足不出户办”。

　　三、闭环管理强保障，确保政策落地见效。为规范运行，建立制度、材料、流程全链条保障机制。一是强化制度支撑。印发《关于施行漯河市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病线上申报办理的通知(试行)》和《关于施行漯河市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病线上申报办理的通知(试行)》，在全市范围内推行门诊慢性病“不见面、网上办”的新模式。二是明确材料要求。申请人需要提交与申请病种相关的申报材料原则上应为近两年内二级及以上定点医疗机构住院病历或门诊病历(加盖有效印章)中相关确诊依据，包含住院病历首页、入院记录、出院记录、特殊治疗记录、手术记录、病理检查报告单、影像检查报告,检查检脸报告、长期医嘱、临时医嘱等。三是规范审核流程。明确“申请-初审-复审-终审-待遇启用”闭环。申请人通过河南省医疗保障公共服务平台、“河南医保”小程序或定点医疗机构辅助申请，系统随机分配初审鉴定专家，需复审者由系统分配体检医院并短信通知，体检结果上传后推送终审专家出结论，系统短信告知结果，通过者可直接到所选定点医疗机构就诊使用门诊慢性病待遇。