2025年曝光台第三期：医保定点零售药店违法违规典型案例

　　一、海南省五指山市海南鸿翔一心堂医药连锁有限公司五指山越丰路二分店执业药师挂证案例

　　2025年6月，五指山市医疗保障局采用大数据筛查线索、现场查看监控、核对处方单、销售台账等方式对药店开展现场检查。经查，海南鸿翔一心堂医药连锁有限公司五指山越丰路二分店存在执业药师挂证、冒充执业药师审核处方（零售药店店长吴某某、店员杨某某等冒充韩某某、马某某两位执业药师审核处方，谁上班就由谁负责在处方单上签执业药师的名字）、店长吴某某提供虚假材料、进行虚假陈述等问题。

　　五指山市医保服务中心依据《海南省定点零售药店医疗保障服务协议》相关规定，暂停海南鸿翔一心堂医药连锁有限公司五指山越丰路二分店的医保服务协议。暂停医保服务协议期间，五指山市医保服务中心联合五指山市医疗保障局，对该药店进行复查，复查发现该药店没有整改，继续在职业药师不在岗情况下销售处方药。2025年8月，五指山市医保服务中心解除与该药店签订的医保服务协议，对零售药店店长吴某某予以记3分处理、店员杨某某予以记1分处理。

　　二、海南省陵水黎族自治县陵水振德堂关爱大药房药师违规挂证案例

　　2025年8月，陵水黎族自治县医保局联合三亚市海棠区医保局、陵水黎族自治县市监局、陵水黎族自治县社保中心对陵水振德堂关爱大药房涉嫌药师挂证问题开展现场核查工作。经查，该药店执业药师郑某某未实际在岗履职，郑某某本职为三亚市海棠区某公立医院主治医生，郑某某作为公立医院医生，同时注册为药店执业药师，存在“挂证”的问题，该药店违反《海南省定点零售药店医疗保障服务协议》。

　　根据《海南省定点零售药店医疗保障服务协议》第五十九条第一款、《海南省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》第二十一条第四款，陵水黎族自治县社保中心于2025年9月5日起解除与陵水振德堂关爱大药房签订的医保协议，解除后所产生的医药费用，医疗保障基金不再结算；并对陵水振德堂关爱大药房主要负责人林某某和执业药师郑某某分别给予记11分和12分的处理。

　　三、海南省万宁市万宁养天和大药房广信店药师违规挂证等违约案例

　　2025年7月,万宁市医保局联合万宁市社会保险服务中心对万宁养天和大药房广信店开展现场检查，发现该定点零售药店存在药师挂证，药店员工代药师签字，个别药品进销存存在溢库的情况。

　　根据《海南省医疗保障定点零售药店服务协议》，万宁市社保中心给予该定点零售药店暂停医保服务协议1个月处理，暂停期后该定点零售药店仍未整改完成，万宁市社保中心再次给予该定点零售药店暂停医保服务协议2个月处理；根据《海南省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》相关条款规定，对该定点零售药店店长崔某某记3分。

　　四、海南省屯昌县海南鸿翔一心堂医药连锁有限公司屯昌文化路分店未核验参保人医疗保障凭证违规销售药品案例

　　2025年7月，屯昌县医保局到海南鸿翔一心堂医药连锁有限公司屯昌文化路分店开展现场检查，核查省局移送的外省（市）参保人2025年1—4月份在我省定点零售药店购药疑点线索。执法人员通过翻阅该药店处方药销售记录表及代办登记表、调取视频监控等方式，核实该药店未严格核实购药人与代购药人身份信息，违规向代购药人出售安宫牛黄丸并刷医保个账结算3440元，违反《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《海南省定点零售药店医疗保障服务协议（2025年版）》等有关规定。屯昌县医保中心按照有关规定作出协议处理，中止该药店医保服务协议3个月并要求支付违约金688元。同时，按照《海南省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》有关规定作出记分处理，对具有医保使用资格的1名主要责任人林某某记3分、1名重要责任人王某某记2分。

　　五、海南省万宁市海南鸿翔一心堂医药连锁有限公司万宁文明北路分店未核验参保人员医疗保障凭证违规销售药品违约案例

　　2025年6月,万宁市医保局对海南鸿翔一心堂医药连锁有限公司万宁文明北路分店开展线索核查，发现该定点零售药店存在未核验参保人员医疗保障凭证违规销售药品的问题。该定点零售药店店员在结算时，购药人出示身份证后，未核验身份证和人脸是否一致，购药人使用医保电子凭证结算未核验，导致出现同一购药人使用不同人员医保电子凭证违规套现医保个账的情况。

　　根据《海南省医疗保障定点零售药店服务协议》，市社保中心给予该定点零售药店暂停医保服务协议3个月处理；根据《海南省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》相关条款规定，对该定点零售药店店长苏某某记8分。

　　六、海南省万宁市海南鸿翔一心堂医药连锁有限公司万宁万州大道路分店未核验参保人员医疗保障凭证违规销售药品违约案例

　　2025年5月,万宁市医保局对海南鸿翔一心堂医药连锁有限公司万宁万州大道路分店开展线索核查，发现该定点零售药店店员在结算时，购药人出示身份证后，未核验身份证和人脸是否一致，购药人使用医保电子凭证结算未核验，导致出现同一购药人使用不同人员医保电子凭证违规套现医保个账的情况。

　　根据《海南省医疗保障定点零售药店服务协议》，万宁市社保中心给予该定点零售药店暂停医保服务协议3个月处理；根据《海南省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》相关条款规定，对该定点零售药店店长卓某某记8分。

　　七、海南省万宁市海南鸿翔一心堂医药连锁有限公司万宁人民中路分店未核验参保人员医疗保障凭证违规销售药品违约案例

　　2025年6月,万宁市医保局对海南鸿翔一心堂医药连锁有限公司万宁人民中路分店开展线索核查，发现该定点零售药店店员在结算时，购药人出示身份证后，未核验身份证和人脸是否一致，购药人使用医保电子凭证结算未核验，导致出现同一购药人使用不同人员医保电子凭证违规套现医保个账的情况。根据《海南省医疗保障定点零售药店服务协议》，万宁市社保中心给予该定点零售药店暂停医保服务协议3个月处理；根据《海南省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》相关条款规定，对该定点零售药店店长苏某某记8分。

　　八、海南省三亚市三亚潽济堂医药有限公司通过邢某某个人处非法渠道购买了百蕊颗粒违规案例

　　三亚市医保部门根据省医保局下发的药品追溯码重复结算疑点线索,对三亚潽济堂医药有限公司开展行政执法检查,经查看该药店的监控视频、随货同行单、入库验收记录和供货商资质等，并询问药店店长、执业药师和销售人员，发现该定点零售药店在2023年10月至2025年3月期间，先后3次通过邢某某个人处非法渠道购买了百蕊颗粒，部分药品通过医保个账纳入报销。

　　三亚市医保服务中心依据《海南省定点零售药店医疗保障服务协议》相关规定，解除与三亚潽济堂医药有限公司签订的医保服务协议；依据《海南省定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程》，对该定点零售药店店长陈某某、执业药师陈某某予以一次性记12分处理，终止医保支付资格3年。