神经外科采取血流导向装置置入术，成功救治一例复杂大脑中动脉瘤患者

　　近日，北京市垂杨柳医院神经外科采取血流导向装置置入术，成功救治一例复杂大脑中动脉瘤患者。

　　患者男性，40岁，因头痛多年于外院检查发现右侧大脑中动脉瘤，既往有糖尿病史及头部外伤史。入院查体神经系统无阳性体征。入院后行全脑血管造影检查提示右侧大脑中动脉M1段分叉处宽颈动脉瘤，椭圆形，大小约15.8*11.6mm，瘤颈宽约4.2mm，下干自动脉瘤上发出。动脉期可见动脉瘤内明显的涡流。

　　神经外科全科讨论后，向家属及患者交代手术必要性及手术方案，患者诊断为未破裂大脑中动脉复杂动脉瘤，破裂风险高，且破裂后容易形成脑内血肿而危及生命。有手术指征，但无论是开颅手术还是血管内介入治疗，手术难度及风险均很大。手术不仅要消灭动脉瘤，而且要保全大脑中动脉上下干的通畅。开颅手术需用动脉瘤夹对动脉瘤颈塑形，并留出下干的通道，可能需血管搭桥。支架辅助弹簧圈栓塞术作为现今动脉瘤介入治疗的最常用方法，不适合此患者，因难以保全下干。血流导向装置（密网支架）置入术为近10年兴起的动脉瘤微创治疗手段，将网眼更小的支架放置于载瘤动脉内，从而减缓动脉瘤内的血流，使得动脉瘤内逐渐血栓形成而闭塞，但可能支架内血栓形成或下干急性闭塞导致脑梗死，需口服双抗。

　　患者及其家属经反复商议后表示选择血管内介入治疗。术中选取合适的工作角度，输送密网支架的微导管顺利到位，将一枚4.0*20mm的密网支架跨瘤颈精准释放于右侧大脑中动脉M1段至上干内，支架打开良好，贴壁满意，即刻造影见动脉瘤内造影剂滞留，体积明显缩小，且下干血流通畅。手术时间不到1小时，麻醉复苏后患者无新发神经功能缺损。术后第2天患者出现头晕，一过性左侧肢体无力，复查头颅CT未见颅内出血，头颅核磁显示右侧额叶急性小灶性脑梗死，予输液对症治疗，患者症状消失，术后第7天出院。期待半年后复查结果。

　　▲动脉瘤位于右侧大脑中动脉M1段分叉处，椭圆形，大小约15.8*11.6mm，瘤颈宽约4.2mm，下干自动脉瘤上发出。

　　▲密网支架打开形态良好，贴壁满意，术后即刻造影见动脉瘤内造影剂滞留，体积明显缩小，且下干血流通畅。

　　▲患者出院前无神经功能缺损

　　神经外科科普小课堂：大脑中动脉瘤

　　大脑中动脉(MCA)动脉瘤是最常见的颅内动脉瘤之一，约占所有颅内动脉瘤的20%。大部分MCA动脉瘤位于M1段分叉处，通常指向外侧（61%～88%），其次位于M1近端（7.7%～22%），较少位于MCA远端（4.3%～27%）。MCA动脉瘤可能偶然发现，但更常表现为蛛网膜下腔出血。芬兰的数据显示43%以上的该部位动脉瘤伴发≥2.5cm的脑内血肿，超过其他任何部位动脉瘤；伴发脑室内出血的比率高达24%，这就可以解释为什么MCA分叉部动脉瘤患者就诊时Hunt-Hess分级往往更高。因此MCA动脉瘤一经发现，应积极干预。开颅夹闭术一直是MCA动脉瘤治疗的传统模式，但随着血管内治疗技术的进步，微创治疗的MCA动脉瘤越来越多。

　　复杂MCA动脉瘤相对罕见，定义为大型(直径10-24mm)或巨大型(直径≥25mm)或非囊状形态(梭形，夹层，蛇形的)或复发的。大多数病例的M2分支起源于动脉瘤而不是M1段。大型(直径≥10mm)和巨大型(直径≥25mm)MCA动脉瘤占MCA动脉瘤的9.8%。复杂MCA动脉瘤可导致占位效应，破裂出血，癫痫发作或脑梗死，动脉瘤破裂有很高的死亡率。日本学者研究报道，未破裂的大型和巨大型MCA动脉瘤，年破裂率分别为4.11%和16.87%。因此一旦诊断为复杂MCA动脉瘤，应尽早处理。传统上认为复杂的MCA动脉瘤不适合进行血管内治疗，因为如下因素：瘤颈≥4mm，瘤顶/颈比值<1.5，瘤内有不稳定血栓或有动脉分支起源于动脉瘤颈。近些年随着介入治疗材料和技术的不断进步，血管内介入治疗复杂MCA动脉瘤的范围也在不断扩大。

　　本例患者属复杂MCA动脉瘤，为分叉部宽颈大动脉瘤，且其中一分支起源于动脉瘤，手术难度及风险均很大。神经外科采用了血流导向装置置入术，隔绝了大动脉瘤的血流，降低了动脉瘤的破裂风险，动脉瘤有望逐渐闭塞。