遵义市全方位加强医保基金监管守牢群众“救命钱”

　　2021年以来，遵义市针对医疗保障基金使用主体多、链条长、隐患大、监管难等突出难题，创新监管手段，完善监管机制，发动多方力量，形成多方位推动、多形式监管的医保基金监管工作格局，守牢群众“救命钱”。

　　一是健全机制强监管。制定《市医疗保障局关于推行定点医药机构常态化、制度化、精细化监管的实施意见》，建立常态化、长效化医保基金监管机制及风险内控机制。联合市卫生健康局等九部门制定《遵义市推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案》，定准改革目标，明确改革任务，压实改革责任，从制度上织密医保基金监管网，维护医保基金安全和参保人员合法权益。

　　二是专业支撑强监管。组建以医药卫生、价格管理、财务审计、法律服务、信息技术等为主体的专家库，制定《遵义市医疗保障专家库管理办法》，充分发挥专家团队在医保基金监管中的专业优势。通过购买社会服务引入第三方专业机构，制定《遵义市医保基金第三方监管规程》，支持第三方专业机构通过驻点驻院、智能审核、实时监控等多种形式参与监管，延长监管手臂。

　　三是多方联动强监管。成立打击欺诈骗保工作领导小组，建立公安、卫生健康、市监、综合执法等多部门联合会商、检查、执法、惩戒机制，强化部门协同联动，实施多部门联合检查，推进部门间数据共享和信息互联互通，探索“医审联动、结果互用”，形成监管合力。制定《遵义市2022年进一步加强打击欺诈骗取医保基金专项整治行动工作方案》，组织各县（区）医保、卫健、市监、综合行政执法等部门开展打击诈骗医保基金专项整治行动及县级医保定点医疗机构交叉监督检查，聚焦“三假”，对有组织、有预谋的欺诈骗保行为坚决实行“零容忍”，集中力量查处欺诈骗保典型案件，清理整顿管理不规范的医疗机构，解决侵害人民群众切身利益的突出问题。目前，共处理定点医药机构3138家次，其中暂停服务协议198家、解除服务协议5家、移送司法机关3家。

　　四是社会监督强监管。建立医疗保障基金社会监督员制度，选聘26名社会监督员参与医疗保障监督工作，形成全社会广泛参与支持和监督医保基金监管工作的格局。通过“遵义医保”微信公众号、门户网站等开通“骗保举报”专区，畅通举报投诉渠道，发动全社会参与打击欺诈骗保。以全国医保基金智能审核示范城市建设为契机，规划建设涵盖事前、事中、事后实时审核信息系统，通过大数据监测分析，有针对性定期向县级医保部门和医疗机构推送监测分析报告，对存在问题进行提示预警，对智能化审核确认的违规使用医保基金全额追缴。

　　五是行业自律强监管。将医保基金监管工作经费列入同级财政预算，专门设立医保基金监管指标并按20％权重纳入公立医院绩效考核，考核结果与院长年薪挂钩。持续开展医保定点医药机构打击欺诈骗保自查自纠工作，联合卫生健康部门先后印发92项整改清单，采取医保智能审核系统线上审核、线下现场考查相结合方式组织考核，实现所有医保定点医药机构考核评价、履约周期全覆盖，督促医疗机构自查自纠、限期整改，促进行业自我规范和自我约束。