沙湾市医保局“三个健全”抓内控防范风险显成效

　　沙湾市医保局梳理完善医疗保险、生育保险业务经办流程，形成“以制度管权、以制度管人、按制度办事”的工作格局，使医保经办工作在有效的监督约束中健康运行，持续提升医保业务经办的规范性和医保基金的安全性。

　　一、健全完善内控制度体系。一是加强组织领导。成立了以沙湾市医保局主要领导担任组长的内控工作领导小组，把内控工作作为沙湾市医保局和医疗保障事业发展中心重要工作之一，并纳入年度考核体系。二是完善内控制度。完善制定了《医保经办机构内部控制制度》，进一步明确各岗位在相关职责范围内的内控管理责任，认真排查岗位风险。完善了外报票据审核制度，严格执行经稽核核查后报销制度，在报销受理和费用审核环节，突出票据上是否已有报销记录的审核。制定了《沙湾市医疗保障经办机构内部控制管理规程》、沙湾市医保经办机构内部控制风险防控清单和沙湾市医疗保障经办机构内部控制情况检查评估表，明确了内控目标、评估方式和标准。

　　二、健全完善内控管理体系。一是加强权限管理。明确内控管理岗位职责，设置内控制度执行科室，按照制衡原则合理设置经办工作岗位，明确岗位类型、职责和权限，依据各自职责，赋予不同权限，做到了点对点、线接线、人盯人，坚决杜绝了权限交叉、权限重叠、权限不明等原因造成的风险漏洞。二是加强财务管理。严格执行《医保基金财务管理制度》，科学编制并做好基金预算管理，规范账务处理、档案管理等基础工作，建立与银行、税务、财政等部门的对账机制，常态化开展基金运行分析等措施。

　　三、健全完善内控运行机制。一是提高风险意识。全面梳理各岗位流程风险点，制定相应风险防控措施，所有业务职能岗位均建立岗位责任制，内控触角覆盖至所有岗位，定期开展基金相关业务运行常态化检查。二是严格审核把关。对定点医药机构申报的统筹费用必须经过初审、复核、经办机构负责人审核、稽核、分管领导审批五个环节。对内容不全、项目不清、单据缺失、没有经办人、审核人签章、审批人签署意见的医保支付业务，一律不予支付。三是拓宽检查方式。定期根据沙湾市医保经办机构内部控制风险防控清单、沙湾市医保经办机构内部控制情况检查评估表，采取内部自查、科室互查、内控小组检查相结合的方式，加大日常监督检查力度。四是严格考核评价。制定定点医药机构考核办法和细则，将年终考核结果与定点医药机构管理、协议续签、医疗费用总额控制等挂钩，对不合格的医药机构，分别给予约谈、限期整改、暂停结算、通报批评、解除协议等处理。