柳州市医疗保障局：创新实干惠民生

　　柳州市医疗保障局召开2022年医保基金监管现场检查工作部署会。

　　柳州市医疗保障局开展医保支付方式改革调研。

　　柳州市医疗保障局开展党风廉政教育主题活动。

　　实现跨省通办、全国通办的医保经办服务。

　　柳州市医疗保障局创新推进集采药品进村入户工作。

　　柳州市医疗保障局新时代文明实践志愿服务队开展医保政策宣传。

　　柳州市医疗保障局深入群众家里开展帮扶工作。

　　核心阅读

　　自2019年挂牌组建以来，柳州市医疗保障局始终坚持以人民为中心的发展思想，按照保基本、全覆盖、多层次、可持续的基本方针，完善医保制度，深化医药卫生体制改革，强化基金监管，夯实发展基础，基金运行总体平稳，群众医药费用负担明显减轻，全市医疗保障工作快速健康有序发展。截至今年8月底，柳州市基本医疗保险参保人数371.51万人，其中职工医疗保险参保人数93.18万人，城乡居民基本医疗保险278.33万人，参保率持续稳定在95%以上。

　　柳州市医疗保障局坚持党旗领航，以清廉医保建设护航高质量发展，将党建与业务工作融合，持续以“三医联动”为抓手推动医保协同化改革，促进医疗保障和医疗服务体系良性互动，满足群众就医和保障需求。持续深化医保领域行风建设，干部队伍能力素质大幅提升，党的建设更加坚强有力。柳州医保多项工作在全区率先开展并获得肯定，开展自治区级DRG付费试点工作获得国家医保局认可；《探索医保疗效价值付费 促进中医传承创新发展》课题获全国医保系统优秀典型案例；“坚持‘三个加强’构建‘三大体系’合力打赢城乡居民医保参保扩面攻坚战”获全国医保参保缴费工作典型案例。柳州医保直属各党支部实现“五星级党支部”100%全覆盖。

　　1 医保待遇水平持续提升

　　柳州实施市级统筹的全民医保制度，职工医保和居民医保制度统一、分类保障，基金分别建账、分账核算，筹资和待遇保持适当差距，强化“基本医保+大病保险+医疗救助”三重保障功能，梯次减轻参保患者医疗费用负担。

　　住院待遇方面，柳州职工医保和居民医保政策范围内报销比例分别为82.41%、72.55%左右。2019年以来，城乡居民大病保险政策范围内报销比例由50%提高至60%。门诊待遇方面，职工医保从2022年起在“个人账户保障普通门诊待遇”的基础上，先后增加了“普通门诊统筹”“特殊药品单列门诊统筹”保障待遇；门诊特殊慢性病病种由29种增加到38种；居民医保建立了普通门诊统筹、特殊药品单列门诊统筹和门诊特殊慢性病统筹保障待遇。

　　2019年，柳州全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施，两项保险参保同步登记、基金征缴管理一致、医疗服务管理统一、经办服务一体化，通过整合，既确保了职工生育保障待遇不变，又保障了灵活就业人员生育期间的医疗费用，实现了生育保险制度稳定可持续。今年1月，修订出台《柳州市城镇职工生育保险暂行办法》，将参保人员生育三孩费用纳入生育保险待遇支付范围，进一步提升职工生育保险待遇。

　　2 医保支付改革实现“三赢”

　　2016年，柳州市在全区率先推行DRG付费改革。目前，该市实行在医保基金总额预算管理基础下，按疾病诊断相关分组（DRG）点数法付费为主的多元复合式医保支付方式。建立以标化疾病治疗资源消耗为基础的“结余奖励、合理超支分担”激励约束机制，以区域医保基金总额预算管理代替具体医院控费指标。

　　针对住院按DRG付费方式存在的客观不足，该市采取多种付费方式弥补。例如：实行按疗效价值付费，鼓励中西医同病同效同价；对中医优势病种适当倾斜，实行按病种付费，促进中医药传承创新发展；对精神病及康复住院实行按床日点数结算，解决长期住院病例不适宜列入DRG组评价的问题；对门诊慢性病实行按病种人头标准费用结算；对城乡居民医保普通门诊统筹实行按定点人头包干结算；对三级、二级、一级医疗机构都能够开展的住院病例，实行同病同价支付，助推分级诊疗制度的建立。通过支付方式引导，支持了医共体建设，促进了分级诊疗体系，全市医疗费用支出年增幅一直控制在国家医改要求的10%以下。柳州公立医院综合改革成效连续2年获得自治区政府督查激励表扬通报。

　　柳州市实行DRG付费改革以来，群众医疗费用负担明显下降。较改革前，职工医保个人负担从25%降到20%以下，居民医保个人负担降到30%以下，年减少群众个人负担超2亿元，90%的定点机构在改革后获得结余留用，实现了医疗机构得发展、医护人员受鼓舞、医保基金可持续、就医负担得减轻的医、患、保三方共赢的改革成效。

　　2019年6月，柳州市医保DRG付费改革做法获“总结推广”批示。医保DRG付费改革项目代表柳州市参加2019年自治区绩效创新项目评比，获得总分和难度系数双第一的好成绩。2018年，柳州率先在全国试点开展中医疗效价值付费改革，2021年，获自治区医保局列为广西医保DRG付费综合改革下适合中医药特点付费唯一试点，该改革项目已于今年5月启动上线。

　　3 药品耗材集采惠民便民

　　近年来，柳州市落地国家、自治区、省际联盟集中采购药品共12批次341种、医用耗材12类，平均降幅58.29%，落地以来减少群众就医购药负担约5亿元。例如：乙肝常用药恩替卡韦每片从12.10元降为0.28元，乙肝患者年用药费用由4307元降为98元；冠脉支架进入“百元级时代”，从均价1.3万元降至700元左右，平均降价93%；脊髓性肌肉萎缩症治疗药物诺西那生钠注射液每支从70万元降为3万多元。柳州市承诺采购量执行进度持续走在全区前列，并获得自治区医保局多次通报表扬。

　　2021年，柳州市在全区首创推进集采药品进药店、进村卫生室销售惠民工作，鼓励定点药店销售集采药品，降低药品价格。今年5月初，该市获批为自治区集采药品惠民便民机制创新改革试点城市。截至目前，集采药品已覆盖至全市所有公立医院、689家医保定点药店、885家村卫生室，有效满足群众就近购药需求。

　　同时，该市按照国家和自治区要求完成三轮次医保药品目录调整，将价格昂贵、医疗机构备药困难的恶性肿瘤新药、罕见病特效药等114个国家谈判医保药物纳入定点药店保障，实行定点医疗机构、定点药店“双通道”保障模式，有效推动了国家谈判药品在柳州落地。

　　柳州市妇幼保健院率先在桂北地区使用国家谈判药品诺西那生钠注射液，同时柳州率先在全区从制度上解决其医保付费问题，确实做到国家谈判药品快速有效落地。截至今年8月底，柳州市妇幼保健院已使用诺西那生钠注射液帮助12名患者。

　　4 公共服务效能不断增强

　　2021年4月、12月，柳州市先后切换上线全区、全国医保信息系统，医保信息化融入了国家标准体系，医保信息数据实现了全国互通，医保事项跨省通办、全国通办快速推进。通过推行“网上办”“掌上办”“码上办”等线上便民服务，全市医保政务服务事项网上办理率达到100%。2021年，医保政务服务事项提速率达到85.35%，“马上办”事项超过90%。全市125万余人激活医保电子凭证，1411家定点医药机构支持就医购药“一码”结算。

　　柳州市加快推动医保服务标准化、规范化、便利化建设，推行医保服务事项“最多跑一次”改革，建立健全市、县（区）、乡镇（街道）、村（社区）四级医保经办一体化服务网络，打造“15分钟医保服务圈”。通过分散设点推进医保服务“就近办理”，开设城区经办服务点6个，县级经办服务大厅5个，将部分经办服务下沉定点医疗机构医保办、社区医保服务窗、村医保帮办代办点，在全市902家村卫生室部署“村医通”“村医平板”，实现在家门口就医即时结算。

　　该市还创新开展医疗救助“一站式”结算模式，是全区首个实现救助对象住院和门诊就医医疗救助“一站式”结算的设区市。实现普通住院、普通门诊异地就医全国直接结算，门诊慢性病区内直接结算、门诊慢性病跨省直接结算预计于年底开通。全市异地就医年服务直接结算超120万人次，基金结算超20亿元。

　　持续推动便民利企“微改革”，构建“线上一网式、线下一窗式、线上线下一体化”惠企政策服务体系。同时，出台系列保市场主体、保就业、保民生医疗保障措施。阶段性降低企业职工医疗保险、生育保险费率，允许困难企业分期清缴医保欠费等措施。近3年来，已为全市1.69万家企业参保单位减征城镇职工医保费用2.78亿元。截至目前，柳州市企业（含有雇工的个体工商户）参保单位缴纳生育保险费率由0.9%降至0.5%，为全市企业（含有雇工的个体工商户）减负约1.08亿元。

　　5 脱贫攻坚成果牢牢巩固

　　全民医保在打赢脱贫攻坚战中，发挥了医保制度防贫减贫重要作用。柳州市实现全市农村建档立卡贫困人员43.36万人100%参保，因病住院或因门诊特殊慢性病就医享受救助兜底，住院实际报销比例达90%、门诊特殊慢性病实际报销比例达80%。 2021年是巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的第一年，在帮扶政策保持总体稳定的基础上，柳州市分类优化调整医疗保障扶贫政策，统筹发挥基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障制度梯次减负功能，落实各项倾斜和扶持政策，健全防范化解因病返贫致贫长效机制，增强脱贫稳定性，减轻防贫监测对象的医疗负担，不断增强农村参保群众的获得感、幸福感和安全感，持续确保全市脱贫人口和防止返贫监测对象100%参保，三重保障待遇应享尽享，同时抓好防贫监测工作，对个人医疗负担较重的监测对象做好防贫预警。 建立依申请救助机制。将发生高额医疗费用的易返贫致贫人口和因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者纳入医疗救助范围，对其经基本医保、大病保险支付后符合规定的个人自付费用酌情予以救助，防止因病返贫致贫。目前，全市已受理依申请救助申报材料136件，已拨付医疗救助资金129.5万元。