医保惠民暖人心

　　北海市脱贫人口参保率100%，位列全区第一；购药更便宜，两年多来为群众减轻医药负担近3亿元；线上受理率83%，群众足不出户即可办理医保业务……一项项医保政策、举措在珠城铺开，老百姓看到了变化，获得了实惠。

　　医疗保障水平体现了一座城市的“温度”和“良心”。北海市医疗保障局自2019年组建以来，在全民参保、待遇落实、基金监管、服务群众上下真功夫，进一步提升全市医疗保障水平，为品质北海、魅力北海提质增效。

　　打造让群众满意的医保经办管理服务

　　医保素有“三分政策七分经办”的说法，作为政策落地的载体，其重要性不言而喻。

　　北海市医疗保障局自组建以来，始终坚持以人民健康为中心，以推动医保高质量发展为主线，聚焦人民群众的“急难愁盼”，有效转变服务方式，着力打造让群众满意的医保经办管理服务。

　　党建引领窗口作风建设。北海市医保中心经办大厅窗口设立“党员先锋模范岗”，选派思想政治素质好、业务能力强的共产党员上岗，积极发挥模范带头作用。

　　2021年11月18日，北海市上线国家医疗保障信息平台，实现了医保服务事项线下“一窗口受理、一平台共享、一站式服务”，线上“一网通办”和“不进门，网上办；进一门，一窗办；简便事，自助办”的目标。90%以上的医保经办服务事项实现网上办理，35项医保经办服务事项全部实现“同城通办”“全区通办”，33项实现“全程网办”“跨省通办”。

　　针对老年群体，北海市医保中心开设了“长者无忧专柜”，安排引导员耐心向需要帮助的老年人讲解，确保老年人“听懂、会做”。

　　质的窗口服务多次得到市民和上级部门的肯定：2020至2021年，北海市医保中心经办大厅服务窗口连续被北海市行政审批局评定为年度“文明窗口”，窗口作风建设工作成效显著。

　　在做好医保经办管理服务工作的同时，如何为人民群众提供更加公平可及的医保服务，聚焦人民群众普遍关切的异地医保办事事项，促进医保服务供给与参保群众需求有效对接，是摆在医保经办机构面前的一项重要课题。

　　2020年7月1日，北海市率先实现了北钦防区域内就医结算一体化，住院和门诊特殊慢性病均可不降低报销比例实现直接结算。次年，北海市又率先将北部湾经济区医疗保障服务一体化范围扩大至崇左市、玉林市，实现了5市间医疗保障免备案、同待遇。北海市推进北部湾经济区医疗保障服务一体化工作排名全区第一。

　　2017年3月，北海市作为广西试点城市在全区率先实现了住院费用跨省异地就医直接结算。2021年9月，北海市实现普通门诊费用跨省直接结算参保地和就医地的双向开通。由于北海市推进跨省异地就医直接结算工作成效显著，自治区医疗保障局2021年将北海列为全区门诊特殊慢性病跨省直接结算唯一试点城市。2022年1月，北海市实现了高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗5种特殊慢性门诊治疗费用跨省直接结算。同年3月，北海市实现定点零售药店医疗费用跨省直接结算和未备案人员住院医疗费用跨省直接结算。

　　目前北海市已经实现跨省异地就医直接结算各种医疗类别全覆盖，极大方便了人民群众日益增长的看病就医需要，减轻了人民群众看病就医负担。

　　医保支付方式改革也不断深化。全市54家开展住院项目的定点医疗机构100%实施了DRG（按疾病诊断相关分组）付费方式管理。经过3年探索，北海市DRG付费改革成效初步凸显，医疗机构运行监测指标实现“三降一升”，即次均住院费用、平均住院日、个人费用负担均同比下降，病例组合指数（CMI，指数值越高反映医院收治的病例难度越大）同比上升。医院、医保、患者三方共赢的效果初步显现。

　　稳步提高医保待遇水平

　　北海的医保待遇水平有多大的变化呢？北海市医疗保障局有关负责人用“稳步提高”进行了概括。

　　记者梳理看到，从2019年到2022年，职工基本医疗保险基金年度最高支付限额由40.16万元提高到42万元，城乡居民的则由18.3万元提高到21万元；城乡居民基本医疗保险财政补助从520元/人·年提高到610元/人·年，参保人员个人仅需缴纳320元，即可享受到610元的财政补助；门诊医疗统筹服务点从一级及以下定点医疗机构扩大到二级及以上定点医疗机构；报销比例从原来的一级定点医疗机构65%提高到75%、一体化管理的村卫生室（社区卫生服务站）75%提高到85%；门诊特殊慢性病从原来的29种增加到38种，城乡居民基本医疗保险3种门诊特殊慢性病，年度支付限额由每人每年5万元提至21万元，职工基本医疗保险3大门诊特殊慢性病报销比例提升。这些数据的变化是基本医保待遇水平提升的体现。

　　与此同时，北海市扩大生育医疗费用保障范围和基本医疗保险参保对象范围，确保应保尽保。符合政策的女性参保人员生育三孩的生育医疗费用按规定纳入报销范围。取消北海市基本医疗保险参保户籍限制，为外地户籍参保人员带来更大的参保便利。

　　医保降费政策的落实，进一步优化营商环境。企业职工生育保险缴费比例由0.5%降到0.4%，职工医保也继续降费，用人单位和灵活就业人员缴费比例由原来的10%降为9%。

　　2022年北海市城乡居民医保的大病保险筹资标准从68元调至108元，脱贫人口和监测对象人员大病保险报销降低起付线、提高报销比例，增强城乡居民大病保险保障能力和巩固脱贫攻坚成果。

　　为进一步减少因病致贫、因病返贫现象的发生，对农村低收入人口，在原医疗救助基础上，对经基本医保、大病保险、医疗救助报销后政策范围内个人负担仍然较重的，给予“倾斜救助”。对原不属于农村低收入人口，因发生高额医疗费用导致家庭生活出现严重困难，经认定为特殊困难人员的，其身份认定前的医疗费用可依本人申请，给予“依申请救助”。

　　深化医药价格改革 推动政策落地惠民

　　用全国统一大市场的量去换老百姓用得起、用得上、质优价宜的药品和医用耗材，北海市医保局有关人士解释，药品耗材集中带量采购，是解决群众“看病贵”“药价贵”问题的重要举措，是一项多方受益的惠民政策。

　　近年来，北海市医疗保障局协同深化医药卫生体制改革，持续推进药品（耗材）集中带量采购，进一步推动医药价格改革政策落地惠民。

　　药品集中采购成效显著。截至今年8月底，北海市累计落地17个批次国家、自治区以及省际联盟组织的药品集中带量采购。自2020年起至今年8月底，北海市公立医疗机构累计采购药品总额2.2亿元，按照国家、自治区公布平均降幅来估算，可预计为患者减轻用药负担2.34亿元。

　　医用耗材集采范围进一步扩大。2021年起至今年8月底，北海市累计落地13类医用耗材，涵盖冠脉支架、人工晶体、心脏起搏器等高值医用耗材，累计减轻北海市患者医疗费用负担超6000万元。

　　北海市医疗保障局抓住实施药品集中带量采购的改革窗口期，进一步规范调整医疗服务项目价格，协同深入推进医疗服务价格联动改革，持续提升人民群众医疗服务可及性。

　　2020至2021年北海市对800项医疗服务项目价格和内涵进行调整、规范。今年4月1日起北海市公立医疗机构全面执行《广西医疗服务项目价格（2021版）》，进一步规范、调整医疗服务及价格行为，推动北海市医疗服务价格政策的平衡实施和价格基本稳定。先后3次及时调降核酸检测项目价格，减轻北海市疫情防控和社会运行成本。目前北海市新冠病毒核酸检测单检价格按16元/人次（含试剂等耗材），混检价格按5元/人次（含试剂等耗材），新冠病毒抗原检测价格6元/人次执行。

　　在规范医疗服务价格管理的基础上，北海市指导二级及以上公立医疗机构开展新增医疗服务项目价格备案工作。截至8月底，累计指导相关医疗机构运用医疗新技术开展新增项目报备超190项，进一步推动先进医疗技术及早进入临床应用，切实提高人民群众医疗服务的可及性。

　　守护基金安全 守好群众“救命钱”

　　医保基金是人民群众的“救命钱”。北海市医疗保障局自2019年成立以来，就把打击欺诈骗保作为首要任务之一，克服医疗保障基金监管链条长、数据海量、风险隐患多、监管人员严重不足等重重困难，出重拳，狠打击，确保了全市医保基金安全运行。

　　3年多来，北海市医疗保障局共检查医保经办机构7家次，检查定点医药机构1779家次，处理违规定点医药机构812家次，处理参保人员16人次，移交司法机关1人次；至2022年8月，全市共查处追回违规医保基金9828.39万元；至2022年9月底，北海基本医保参保166.89万人，参保率稳定在97%以上，职工医保、居民医保住院费用政策范围内报销比例分别达到71.07%和62.12%，职工医保基金滚存统筹结余可支付44个月、城乡居民医保基金滚存结余可支付28个月，基金运行安全平稳，基本实现全民享有基本医疗保险目标。

　　医保基金检查是打击医保领域违法违规行为的重要监管手段。3年多来，北海市医疗保障局将全覆盖检查与抓重点、补短板相结合，自查自纠与专项检查相结合，先后组织了全覆盖检查、医保卡违规兑付现金乱象重点整治、查处借义诊名义诱导住院、规范使用医保基金等多层次、多领域的专项检查。

　　面对复杂多变、层出不穷的骗保手段，北海市医疗保障局监管工作人员不断改进工作方式，提高监管效率。从建局初期的人工抽查病历发展到大数据筛查，确保查处同一类型违规问题不漏网；从孤军作战发展到多部门协作，建立了由市医疗保障局牵头，市发展改革委、公安局、卫生健康委、市场监管局等部门为成员单位的北海市医疗保障基金综合监管机制，推进信息共享和互联互通，健全协同执法工作机制，提高打击欺诈骗保合力；从专业人士匮乏发展到建立基金监管专家库，共纳入专家133名，涵括了临床医学、财务审计、计算机等领域；从监管人员紧缺发展到聘请第三方机构助力，3年多来与第三方机构合作开展检查13次，检查经办机构、定点医药机构184家次，成为专项检查的主要力量；从打击发展到打击与治理并重，监管的力量、方式、专业程度都得到了质的飞跃，监管效率大大提高，为维护北海市医保基金安全有序运行提供了可靠的技术保障。