天津医保部门曝光4起医保违法违规典型案例

　　为维护医保基金安全，市医保局严厉打击医药机构的欺诈骗保行为，本期选取4起相关典型案例进行曝光。相关医药机构通过超医疗机构级别限定申报费用、串换诊疗项目以及超仪器适用范围开展诊疗项目等违法违规行为侵害了医保基金安全。在此，市医保局提醒，医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，其使用安全涉及广大参保人员的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展，大家应遵法守法，严格规范使用医保基金。

　　一、天津曹开镛中医医院医保违法违规案

　　执法人员通过数据分析，发现天津曹开镛中医医院涉嫌存在超医疗机构级别限定申报费用等违法违规行为。按照执法流程对该医院进一步调查取证后认定其存在“表浅肿物切除术”、“封闭”、“骨伤推拿治疗”等18个项目超一级医疗机构级别限定申报费用的违法违规行为。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条之规定，市医保局对其作出行政处理决定，责令退回医疗保险金，并处罚款77618.10元。

　　二、天津河东仁医中医门诊有限公司医保违法违规案

　　执法人员接到举报投诉线索，反映天津河东仁医中医门诊有限公司涉嫌存在医保违规行为。按照执法流程对该机构进一步调查取证后认定其存在将“脱敏”等口腔治疗项目串换为价格更高的项目以及超仪器适用范围开展“微波治疗（各科）”及“微波治疗骨科疾患（含材料）”的违法违规行为。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条第（一）项之规定，市医保局对其作出行政处理决定，退回医疗保险金，并处罚款25410.99元。

　　三、天津北辰亿民康医院有限公司医保违法违规案

　　执法人员通过数据分析，发现天津北辰亿民康医院有限公司涉嫌存在重复收费、串换诊疗项目等违法违规行为。按照执法流程对该机构进一步调查取证后认定其存在将“针灸”串换成“醒脑开窍针刺法”、重复收取“针灸”费用、超仪器适用范围开展“微波治疗（各科）”和“微波治疗骨科疾患”以及违规开具“穴位拔罐治疗(含刺络拔罐)”和“电脑中频+药透”的违法违规行为。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条第（一）项之规定，市医保局对其作出行政处理决定，退回医疗保险金，并处罚款11141.10元。

　　四、天津塘沽宁泰医院医保违法违规案

　　执法人员通过数据分析，发现天津塘沽宁泰医院涉嫌存在超医疗机构级别限定申报费用等违法违规行为。按照执法流程，经调查取证，认定其存在将“B超-泌尿”串换为“临床操作B超引导”进行申报，以及“三叉神经阻滞”、“表面麻醉”及“关节穿刺、注射”3个项目超一级医疗机构级别限定申报费用的违法违规行为。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条第（一）项之规定，市医保局对其作出行政处理决定，退回医疗保险金，并处罚款6489.16元。