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关于印发《湖南省区域DRG付费医保基金结算清单质控规则（2023年版）》的通知

2023-06-14 来源：湖南省医疗保障局　作者:佚名

　　关于印发《湖南省区域DRG付费医保基金结算清单质控规则（2023年版）》的通知

　　湘医保办发〔2023〕5号

　　长沙、株洲、湘潭、衡阳市医疗保障局，省医疗生育保险服务中心，相关定点医疗机构：

　　现将《湖南省区域DRG付费医保基金结算清单质控规则(2023年版)》(以下简称“质控规则”)印发你们，并就有关事项通知如下：

　　一、明确规则内容。《质控规则》根据国家医疗保障局《医疗保障基金结算清单填写规范》等技术规范和标准，结合前期DRG模拟付费情况制定，应用于区域DRG实际付费阶段结算清单医保端质控管理。《质控规则》明确了136项规则内容和对应违规提示语，归属规范性、合理性、完整性三类，其中42项规则关联DRG入组规则，直接影响病例正常入组。

　　二、加强质控管理。为提高结算清单质控通过率，已将部分质控规则前置，在医疗机构结算清单上传时即予以相应质控违规提示，医疗机构应及时修改并重新上传;为提高病例入组率，仅设置部分核心规则与DRG病例入组相关联，但医疗机构仍应按照医保信息业务编码贯标应用要求和结算清单填写规范，及时、准确、完整填写、上传结算清单并纳入相关考核管理;为持续优化质控管理，减轻医疗机构负担，将依据国家有关技术规范、标准和工作实际，适时调整、简化质控规则，优化质控结果反馈机制和查询界面，医疗机构可就工作中相关问题和建议及时反馈省、市医保经办机构。

　　三、优化上传时限。应自结算之日起15个自然日内上传医保结算清单，期间可多次撤回重传修改;医保结算清单质控反馈统一调整至每月15日和每月月底;对反馈质控不通过的结算清单在反馈之日起3个工作日内可修改一次。为加快DRG结算付费的整体进度，运行一定时间、结算清单质量较高后可由统筹区决定缩短有关时限。

　　四、落实工作要求。医保基金结算清单是医保部门与医疗机构实行DRG付费结算的唯一凭证，各定点医疗机构要充分认识结算清单质控的基础性工作地位，要按照DRG改革要求和管理要求，切实做好病历首页填写、清单规范填报、编码能力提升等工作，持续提高清单质控通过率和病例正常入组率，保障DRG结算正常进行。要加强内部管理，优化工作流程，建立医院端多层级的质控管理体系，发挥院内DRG管理系统作用，加强质控分析，着力提升结算清单质控管理效率和效果。要着眼DRG支付方式监管要求，确保疾病诊断编码、手术操作编码的规范填写并做好相关校验工作，重点审核QY病例、极值病例等异常病例，规避病组低编损失、坚决杜绝病组高编高套等违法违规行为。

　　联系人：

　　省医保中心审核结算部黄艳 0731-84900240

　　长沙市医保中心结算一部李凌姝 0731-82116238

　　株洲市医保中心审核科邓莎 0731-28681680

　　湘潭市医保中心协议服务科楚超 0731-58568805

　　衡阳市医保中心信息科李岩 0734-2668313

　　湖南省医疗保障局

　　2023年6月12日

　　（此件主动公开）

　　湖南省区域DRG付费医保基金结算清单质控规则（2023版）

序号	数据　　采集项	规则内容	违规提示语	规则　　分类	是否影响入组
1	（年龄不足1周岁）　　年龄	年龄大于0的时候，不足一周岁年龄不能大于0	年龄大于0的时候，不足一周岁年龄不能大于0	合理性	是
2	（年龄不足1周岁）　　年龄	年龄等于0的时候，不足一周岁天龄大于等于0小于365	年龄等于0的时候，不足一周岁天龄大于等于0小于365	合理性	是
3	病案号	病案号，为必填项	病案号，为必填项	完整性	否
4	出生日期	出生日期，为必填项	出生日期，为必填项	完整性	否
5	出院31天再住院　　计划目的	是否有出院31日内再住院计划填“有”时必填	患者有出院31日内再住院计划，须填写出院31天再住院计划目的	规范性	否
6	出院科别	出院科室编码，应在值域范围内	出院科室编码，不在值域范围内	规范性	否
7	出院时间	出院时间必须大于出生日期	出院时间必须大于出生日期	合理性	否
8	出院时间	出院时间必须大于入院时间	出院时间必须大于入院时间	合理性	否
9	出院时间	（入院时间-1天）≤手术操作日期≤出院时间	出院时间不能早于手术操作日期	合理性	否
10	出院时间	出院时间为必填项	出院时间为必填项	完整性	否
11	出院西医诊断	判断西医主要诊断与西医其他诊断不能出现重复的诊断名称或编码	西医主要诊断与西医其他诊断不能出现重复的诊断名称或编码	合理性	是
12	出重症监护室时间	出重症监护室时间应在出入院时间范围内	出重症监护室时间应在出入院时间范围内	合理性	否
13	地址（联系人）	联系人地址，为必填项	联系人地址，为必填项	合理性	否
14	电话（联系人）	联系人电话，为必填项	联系人电话，为必填项	合理性	否
15	电话（联系人）	联系人电话不符合电话号码正则	联系人电话不符合电话号码填写规范	合理性	否
16	定点医疗机构　　填报部门	定点医疗机构填报部门，为必填项	定点医疗机构填报部门，为必填项	合理性	否
17	定点医疗机构　　填报人	定点医疗机构填报人，为必填项	定点医疗机构填报人，为必填项	合理性	否
18	关系（联系人）	与联系人关系，为必填项	与联系人关系，为必填项	合理性	否
19	关系（联系人）	联系人与患者关系编码，不在值域范围内	联系人与患者关系编码，不在值域范围内	合理性	否
20	国籍	国籍编码，不在值域范围内	国籍编码，不在值域范围内	规范性	否
21	国籍	国籍名称，为必填项	国籍为必填项	完整性	否
22	合计　　（重症监护室时间）	判断重症监护病房时长总合应小于等于住院时间总合	重症监护病房时长总合应小于等于住院时间总合	合理性	否
23	呼吸机使用时间	填写了呼吸机使用时间的，应填写【特级护理天数】或【一级护理天数】	使用了呼吸机的患者，需填写对应的护理级别天数	合理性	否
24	呼吸机使用时间　　（小时）	呼吸机使用时间小时应为数字且不能超过24	格式要求：天数/小时数/分钟数例：1/13/24。呼吸机使用时间小时应为数字且不能超过24	规范性	否
25	呼吸机使用时间　　（分钟）	呼吸机使用时间分钟应为数字且不能超过60	格式要求：天数/小时数/分钟数例：1/13/24。呼吸机使用时间分钟应为数字且不能超过60	规范性	否
26	患者证件号码	证件类别为居民身份证，证件号码不符合15，18位身份证正则	证件类别为居民身份证，证件号码不符合15，18位身份证填写规范	规范性	否
27	患者证件号码	身份证号码的出生日期与填写的出生日期是否一致	身份证号码的出生日期与填写的出生日期不一致	合理性	否
28	患者证件号码	身份证号码为15位时，出生日期前两位应为'19'，后6位应与身份证号第7位至第12位一致	身份证号码为15位时，出生日期前两位应为'19'，后6位应与身份证号第7位至第12位一致	合理性	否
29	患者证件号码	证件号码不能为空	证件号码不能为空	完整性	否
30	患者证件类别	患者证件类别编码，不在值域范围内	患者证件类别编码，不在值域范围内	合理性	否
31	患者证件类别	患者证件类别不能为空	患者证件类别，为必填项	完整性	否
32	结算结束日期	结算结束日期，为必填项	结算结束日期，为必填项	合理性	否
33	结算开始日期	结算开始日期，为必填项	结算开始日期，为必填项	合理性	否
34	金额合计　　（住院总费用）	填写数值大于0	金额合计费用必须大于0	合理性	是
35	金额合计　　（住院总费用）	总费用不能为空	总费用，为必填项	完整性	是
36	进重症监护室时间	进重症监护室时间不能晚于出重症监护室时间	进重症监护室时间不能晚于出重症监护室时间	合理性	否
37	进重症监护室时间	进重症监护室时间应在出入院时间范围内	进重症监护室时间应在出入院时间范围内	合理性	否
38	离院方式	出院方式编码，应在值域范围内	出院方式编码，不在值域范围内	规范性	否
39	离院方式	指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字；不能为“-”。	离院方式编码，不能为空	完整性	否
40	联系人姓名	联系人姓名，为必填项	联系人姓名，为必填项	合理性	否
41	麻醉方式	必须在值域范围内	麻醉方式，不在值域范围内	规范性	否
42	麻醉结束时间	麻醉结束时间应在出入院时间范围内	麻醉结束时间应在出入院时间范围内	合理性	否
43	麻醉结束时间	麻醉结束时间应大于手术结束时间	麻醉结束时间应大于手术结束时间	合理性	否
44	麻醉开始时间	麻醉开始时间应在出入院时间范围内	麻醉开始时间应在出入院时间范围内	合理性	否
45	门（急）诊诊断代码	填写了门急诊诊断名称，门急诊诊断编码不能为空	填写了门急诊诊断名称，门急诊诊断编码不能为空	合理性	否
46	民族	民族编码，不在值域范围内	民族编码，不在值域范围内	规范性	否
47	民族	民族名称，为必填项	民族名称，为必填项	完整性	否
48	年龄	年龄必须是数字	年龄必须是数字	规范性	是
49	年龄	年龄大于等于0，小于200	年龄大于等于0，小于200	合理性	是
50	年龄	年龄应等于入院日期-出生日期	年龄应等于入院日期-出生日期	合理性	是
51	年龄	年龄为必填项	年龄为必填项	完整性	是
52	其他诊断	填写了出院其他诊断名称，出院其他诊断编码不能为空	填写了出院其他诊断名称，出院其他诊断编码不能为空	合理性	是
53	入院病情	入院病情填写范围为1 有；2 临床未确定；3 情况不明；4 无	入院病情编码不在值域范围内	合理性	否
54	入院病情	入院病情编码不能为空	入院病情编码不能为空	完整性	否
55	入院科别	入院科室编码，不在值域范围内	入院科室编码，不在值域范围内	规范性	否
56	入院科别	入院科室名称，为必填项	入院科室名称，为必填项	完整性	否
57	入院时间	入院时间必须小于等于出院时间	入院时间必须小于等于出院时间	合理性	否
58	入院时间	入院时间必须大于等于出生日期	入院时间必须大于等于出生日期	合理性	否
59	入院时间	入院时间为必填项	入院时间为必填项	完整性	否
60	入院途径	入院途径编码，不在值域范围内	入院途径编码，不在值域范围内	规范性	否
61	入院途径	入院途径编码，为必填项	入院途径编码，为必填项	完整性	否
62	实际住院天数	实际住院天数为大于0的整数	实际住院天数为大于0的整数	规范性	是
63	实际住院天数	患者实际的住院天数，入院日与出院日只计算1天	大于0整数。入院时间与出院时间只计算一天，例如：2018年6月12日入院，2018年6月15日出院，计住院天数为3天；入院出院同一天则计为1天；	合理性	是
64	实际住院天数	实际住院天数为必填项	实际住院天数为必填项	完整性	是
65	是否有出院31天内　　再住院计划	目的不为空时，是否在住院计划应为'2'	目的不为空时，是否再住院计划应为'2'	合理性	否
66	是否有出院31天内　　再住院计划	是否有31天内再住院计划编码，不在值域范围内	是否有31天内再住院计划编码，不在值域范围内	合理性	否
67	手术及操作　　代码	存在其他手术或存在主要手术名称时，主要手术代码不能为空；	主要手术及操作代码不能为空	完整性	是
68	手术及操作　　结束时间	（入院时间-1天）≤手术开始时间手术结束时间≤出院时间	手术及操作结束时间应在出入院时间范围内	合理性	否
69	手术及操作　　开始时间	（入院时间-1天）≤手术开始时间手术结束时间≤出院时间	手术及操作开始时间应在出入院时间范围内	合理性	否
70	手术及操作　　名称	手术如果属于灰码，进行提示	手术XXX为灰码，不符合贯标要求	合理性	是
71	手术及操作　　名称	多次出现同一手术编码或手术名称时，进行提醒	手术操作重复	合理性	否
72	现住址	现住址，为必填项	现住址，为必填项	合理性	否
73	新生儿　　出生体重	新生儿出生体重必须是数字	新生儿出生体重必须是数字	规范性	是
74	新生儿　　出生体重	新生儿出生体重必须大于200，小于10000	新生儿出生体重（克）范围：200-9999克	合理性	是
75	新生儿　　出生体重	不足一周岁年龄大于0小于等于28天时，新生儿出生体重不能为空	不足一周岁年龄大于0小于等于28天时，新生儿出生体重不能为空	完整性	是
76	新生儿　　入院类型	新生儿入院类型编码，不在值域范围内	新生儿入院类型编码，不在值域范围内	合理性	否
77	新生儿　　入院类型	判断填写成人年龄的患者，如果填写了新生儿入院类型为异常	非新生儿不需要填写新生儿入院类型	合理性（逻辑质控）	否
78	新生儿　　入院体重	新生儿入院体重必须是数字	新生儿入院体重必须是数字	规范性	否
79	新生儿　　入院体重	新生儿入院体重必须大于200，小于10000	新生儿入院体重必须大于200，小于10000	合理性	否
80	新生儿　　入院体重	填写了新生儿入院类型，需要填写新生儿入院体重	入院新生儿应填写新生儿入院体重	合理性	否
81	新生儿　　入院体重	填写了新生儿入院体重，不足一周岁年龄应≤28天	填写了新生儿入院体重，不足一周岁年龄应≤28天	合理性	否
82	新生儿　　入院体重	判断填写成人年龄的患者，如果填写了新生儿入院体重为异常	成人不需要填写新生儿入院体重	合理性（逻辑质控）	否
83	新生儿　　入院体重	年龄不足1周岁的年龄（天）≤28天，或入院时间减出生日期≤28天时，新生儿入院体重不能为空）	不足一周岁年龄大于0小于等于28时，新生儿入院体重不能为空	完整性	否
84	性别	性别编码，不在值域范围内	性别编码，不在值域范围内	规范性	是
85	性别	性别编码，为必填项	性别编码，为必填项	完整性	是
86	姓名	病人姓名，为必填项	病人姓名，为必填项	完整性	否
87	医保支付方式	医保支付方式编码，不在值域范围内	医保支付方式编码，不在值域范围内	规范性	是
88	医保支付方式	医保支付方式编码，为必填项	医保支付方式编码，为必填项	完整性	是
89	医嘱转院，拟接收　　机构名称	离院方式为医嘱转院患者必填	离院方式为医嘱转院患者，必填拟接收机构名称	规范性	否
90	邮编	邮政编码须为6位数字	邮政编码须为6位数字	规范性	否
91	责任护士代码	责任护士代码，为必填项	责任护士代码，为必填项	合理性	否
92	责任护士名称	责任护士名称，为必填项	责任护士名称，为必填项	合理性	否
93	诊断科别编码	诊断科别（判断入院科别、出院科别、专科科别）编码，不在值域范围内	诊断科别编码，不在值域范围内	合理性	否
94	职业	职业编码，不在值域范围内	职业编码，不在值域范围内	规范性	否
95	职业	职业名称，为必填项	职业名称，为必填项	完整性	否
96	治疗类别	治疗类别，不在值域范围内	治疗类别，不在值域范围内	规范性	否
97	治疗类别	治疗类别，为必填项	治疗类别，为必填项	完整性	否
98	重症监护	重症监护病房类型、进重症监护室时间、出重症监护室时间、合计四项应同时为空或同时不为空	填写了XXX，应填写XXX	合理性	否
99	重症监护病房类型	重症监护病房类型填写范围为1 CCU（心脏重症监护病房）；2 NICU（新生儿重症监护病房）；3 EICU（急诊重症监护病房）；4 SICU（外科重症监护病房）；5 PICU（儿科重症监护病房）；6 RICU（呼吸重症监护病房）；9 其他；	重症监护病房类型不在值域范围内	合理性	否
100	主要手术　　及操作	存在其他手术或存在主要手术代码时，主要手术名称不能为空；	主要手术及操作名称不能为空	合理性	是
101	主要手术　　及操作	不能存在多个主要手术	一个患者只能有一个主要手术	合理性	是
102	主要手术　　及操作	麻醉方式1、麻醉医师姓名1、麻醉医师代码1、麻醉起止时间1中，任意一个不为空时，主要手术及操作名称、主要手术及操作代码、手术及操作起止时间都不能为空	填写了XXX，应填写XXX	合理性	是
103	主要诊断　　（其他诊断）	诊断如果属于灰码，进行提示	诊断XXX为灰码，不符合贯标要求	合理性	是
104	主要诊断　　（其他诊断）	出现诊断编码一样时，进行提醒	诊断编码重复	合理性	是
105	主要诊断　　（其他诊断）	出现诊断名称一样时，进行提醒	诊断名称重复	合理性	是
106	主诊医师代码	主诊医师代码，为必填项	主诊医师代码，为必填项	完整性	否
107	主诊医师姓名	主诊医师姓名，为必填项	主诊医师姓名，为必填项	完整性	否
108	住院医疗类型	选择2（日间手术）时，必须填写手术或操作信息	患者住院医疗类型为‘日间手术’，应填写相关的手术操作信息	合理性	否
109	住院医疗类型编码	住院医疗类型编码，为必填项	住院医疗类型编码，为必填项	合理性	否
110	住院医疗类型	住院医疗类型编码，不在值域范围内	住院医疗类型编码，不在值域范围内	合理性	是
111	住院医疗类型	当实际住院天数大于2时，不应填写日间手术。	住院天数为XX天，不应填写日间手术	合理性	否
112	转科科别	转科科别编码，不在值域范围内	转科科别编码，不在值域范围内	合理性	否
113	性别	性别（女）与身份证校验不符	性别（女）与身份证校验不符	合理性	是
114	性别	性别（男）与身份证校验不符	性别（男）与身份证校验不符	合理性	是
115	新生儿　　出生体重	多新生儿入院体重	若多胞胎，以半角逗号隔开，依次填写。	规范性	否
116	新生儿　　入院体重	多新生儿入院体重	若多胞胎，以半角逗号隔开，依次填写。	规范性	否
117	诊断代码	诊断代码重复	诊断代码重复	规范性	是
118	诊断代码	产妇的主要诊断或其他诊断编码中含有Z37.0/Z37.2/Z37.3/Z37.5/Z37.6编码时，必须填写新生儿出生体重或多新生儿出生体重	产妇的主要诊断或其他诊断编码中含有Z37.0/Z37.2/Z37.3/Z37.5/Z37.6编码时，必须填写新生儿出生体重或多新生儿出生体重	合理性	是
119	诊断代码	诊断编码范围应为：A～U开头和Z开头的编码；不包括字母V、W、X、Y开头的编码	诊断编码范围应为：A～U开头和Z开头的编码；不包括字母V、W、X、Y开头的编码	合理性	是
120	诊断代码	诊断编码出现P10～P15，入院日期减出生日期必须小于365天	诊断编码出现P10～P15，入院日期减出生日期必须小于365天	合理性	是
121	诊断代码	诊断编码出现P10～P15，且（年龄不足1周岁的）天龄必须小于365天	诊断编码出现P10～P15，且（年龄不足1周岁的）天龄必须小于365天	合理性	是
122	诊断代码	当主要诊断或者其它诊断编码出现O80-O84编码，且无流产结局编码出现O00-O08编码时，其它诊断编码必须有分娩结局编码Z37	当主要诊断或者其它诊断编码出现O80-O84编码，且无流产结局编码出现O00-O08编码时，其它诊断编码必须有分娩结局编码Z37	合理性	是
123	诊断代码	诊断代码中存在医保停用码	诊断代码不在医保ICD-10诊断编码2.0版本范围内	规范性	是
124	诊断类别	诊断类别	诊断类别不在值域范围内	规范性	是
125	手术操作代码	手术操作代码中存在医保停用码	手术操作代码不在医保ICD-9手术及操作编码2.0版本范围内	规范性	是
126	术者医师代码	术者医师代码	术者医师代码应为贯标码	规范性	否
127	术者医师姓名	术者医师姓名		规范性	否
128	麻醉医师姓名	麻醉医师姓名		规范性	否
129	麻醉医师代码	麻醉医师代码		规范性	否
130	输血品种	输血品种	输血品种不在《输血品种代码表》（CV04.50.021）范围内	规范性	否
131	输血量	输血量	当填写输血品种时，必须有输血量且＞0	规范性	否
132	输血计量单位	输血计量单位	输血计量单位与《输血品种代码表》（CV04.50.021）里的输血品种不匹配	规范性	否
133	票据代码	票据代码	票据代码不为空	完整性	否
134	票据号	票据号	票据号不为空	完整性	否
135	性别	诊断代码B26.0、C60-C63、D07.4-D07.6、D17.6；D29；D40；E29；E89.5；F52.4；I86.1；L29.1；N40-N51、Q53-Q55；R86；S31.2-S31.3；Z12.5；诊断名称范围：%男%排除%男%婴%）；%前列腺%；‘%输精管%’；‘%精囊%’；‘%阴茎%’；‘%精子%’；‘%睾丸%’；‘%附睾%’；‘%阴囊%’；‘%尿道球腺%’；‘%射精管%’；‘%包皮%’；‘%海绵体%’只能为男性	性别为男，诊断编码与性别不符	合理性	是
136	性别	诊断代码编码范围A34；B37.3；C51-C58；C79.6；D06；D07.0-D07.3；D25-D28；D39；E28；E89.4；F52.5；F53；I86.3；L29.2；L70.5；M80.0-M80.1；M81.0-M81.1；M83.0；N70-N79、N80-N98、N99.2-N99.3；O00-O99；P54.6；Q50-Q52；R87；S31.4；S37.4-S37.6；T19.2-T19.3；T83.3；Z01.4；Z12.4；Z30.1；Z30.3；Z30.5；Z31.1-Z31.2；Z32-Z36；Z37；Z43.7；Z87.5；Z97.5；Z38；Z39；诊断名称范围：‘%阴道%’；%女%（排除%女%婴%）；‘%子宫%’；‘%宫颈%’；‘%宫腔%’；‘%输卵管%’；‘%卵巢%’；‘%会阴%’；‘%阴唇%’；‘%阴蒂%’；‘%处女膜%’；‘%妊娠%’；‘%输卵管绝育%’；%外阴%只能为女性	性别为女，诊断编码与性别不符	合理性	是

　　（2023年6月13日印发）

原文链接：http://ybj.hunan.gov.cn/ybj/first113541/firstF/f3113607/202306/t20230614_29374849.html
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关于印发《湖南省区域DRG付费医保基金结算清单质控规则（2023年版）》的通知

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