东湖医保｜创新监管机制 助力医保基金“防火墙”再升级

　　今年以来，东湖区医保局始终将基金监管作为工作的重中之重，在区纪委监委派驻区卫健委纪检监察组的大力推动下，以科技赋能为支撑，以机制创新为动力，以全域覆盖为目标，构建“积分制+责任制”，推行“风险管理+过程管理”，提升监管的专业性、精准性、效益性。

　　该局对定点零售药店、医疗机构和执业药师、参保人、结算人员实行“以协议为基础、以积分为手段、以管理为目的”的信用管理模式，强化医保基金安全意识，规范诊疗行为。同时，推行“双随机+重点查+回头看” 监管机制，顺应大数据时代趋势，聘请第三方专业机构对定点医药机构基金使用情况开展“数据比对+实地核查”，实现区域内所有定点医药机构医疗服务行为100%全覆盖检查。

　　该局还设立 “基金监管曝光台”，定期公布违规案例、处理结果及基金追回情况。按照“纵向抓延伸、横向抓覆盖”思路，探索构建医保基金监管体系，推进监管工作网格化、制度化、责任化和规范化。通过片区包干负责制，将医保工作纳入全区网格化管理，实现纵向到底、横向到边、上下联动，筑牢医保基金监管防线，助力基金规范使用。