【杨柳科普】“水淹肺腑”难题：胸外科如何“堵漏固防”？

　　近日清华大学附属垂杨柳医院胸外科接诊一位中老年男性患者，既往酒精性肝硬化，肾衰竭长期透析病史，患者因“间断胸闷憋气”就诊，胸部CT提示右侧大量胸腔积液，2025年7月1日行右侧胸腔置管引流，每日引流黄色清亮胸水约2000ml，多次胸水化验未见肿瘤细胞、结核分支杆菌及细菌生长，给予内科保守治疗，间断引流并积极补充白蛋白。患者顽固性胸腔积液，引流管无法拔除，经我科科室会诊后，决定给予患者手术治疗。患者饱受“胸水”折磨，家属及患者本人手术意愿强烈，于7月23日全麻下行胸腔镜下滑石粉胸膜固定术，手术由胸外科崔健主任主刀，历时2小时，术中将滑石粉均匀涂抹于胸膜腔表面，过程顺利，术后积极给予抗炎、止疼等治疗，恢复顺利，过程中间断性发热，对症治疗后恢复正常并顺利拔除胸腔引流管。

　　术前胸部CT

　　术中手术图片

　　术后胸部CT

　　胸腔积液是什么？

　　您可以把它想象成我们的肺和胸壁之间（一个叫胸膜腔的地方）本来只有一点点润滑液，像机器里的润滑油一样。但如果因为生病，这里的水突然变多了，就好像这个小小的空间被水淹了，肺被水压着，人就会觉得喘不上气，这就是胸腔积液，俗称“胸水”。

　　为什么会有胸腔积液？

　　如果看到一个老人喘不上气、查出有胸水，最先想到的两大原因就是：一个是心脏不好；另一个是肝脏不好。当然，还可能存在的原因包括肺炎、肺结核、癌症等。

　　结合这个病例，我们来了解一下什么是肝性胸腔积液

　　这是一种特殊的“漏出液”，是肝硬化引起的严重并发症。 肝脏是身体里的一个“化工厂”和“滤水站”，负责合成一种叫“白蛋白”的重要物质，它像一块“海绵”能把水吸在血管里。如果肝脏变硬了（肝硬化），功能坏了。一方面，“海绵”白蛋白变少了，吸不住水；另一方面，肝脏内部的血管压力会变得非常高（门静脉高压）。结果水就很容易从血管里“漏”到肚子里（形成腹水），肚子里的水再通过膈肌上的一些小孔洞，“跑”到胸腔里去了（形成胸水）。这通常是右边单独有。一般情况下有长期肝炎病史或者长期大量饮酒的人更容易患病。肝性胸水发生率为5％～15％，最常见于右侧胸腔（85%），也可发生在左侧（13%）及双侧胸腔（2%）。

　　怎么治理？

　　1.基础治疗： 少吃盐、吃利尿药（“排水药”）、输白蛋白。

　　2.抽水： 能暂时缓解气喘，但治标不治本，反复抽还会让身体丢失大量营养。

　　3.做TIPS（降低门静脉压力手术）： 一个比较复杂的介入手术，能减轻肝脏压力，从而减少水的产生，但不是所有人都适合。

　　4.胸膜固定术（就像这个病人做的）： 这是对付顽固性肝性胸水的一个大招。医生通过胸腔镜（一种微创手术）往胸腔里吹一种叫“滑石粉”的药粉。这个药粉会刺激胸膜，让肺和胸壁这两层膜粘在一起，彻底消灭掉存水的空间。水没地方呆了，自然就不会再积水了。术后发烧是身体对滑石粉的正常反应，一般几天就好了。

　　5.终极办法： 肝移植。换一个健康的肝脏，从根本上解决问题。

　　总结一下：

　　肝性胸腔积液是肝硬化晚期的一个棘手问题，病人会非常喘。治疗上，当内科办法效果不好时，胸腔镜下滑石粉胸膜固定术是一个非常重要的有效方法，能显著提高病人的生活质量。

　　参考文献：Bubu A Banini，Multidisciplinary Management of Hepatic Hydrothorax in 2020: An Evidence-Based Review and Guidance